2021年4月13日

5月1日起宁波职工医保跨入新年度 多项政策调整

  5月1日起,宁波基本医疗保险多项政策有重要调整、变化。

  昨天,记者从宁波市人力资源和社会保障局了解到,此次调整涉及在职职工医保个人账户计入比例,退休人员个人账户计算办法,特殊病种扩大医保范围,以及转外就医个人负担计算办法等方面政策。

  同时,5月1日起,职工医保跨入新年度。

  市区职工医保个账计入比例调整

  退休人员基数固定每年增加120元

  5月1日起,宁波市区将适当调整医保个人账户计入办法。5个县市在职职工个人账户计入比例、退休人员个人账户计入额度根据实际情况确定。

  具体为,市区在职职工个人账户计入比例:45周岁以下的在职职工个人账户计入比例为本人缴费基数的3.4%,之前为3.7%;45周岁(含)至退休的为本人缴费基数的3.7%,之前为4%。

  退休人员的个人账户计入办法调整为按固定金额计入,每年按固定额度增加。市区范围内,2016年度退休人员个人账户的月计入额度为:退休至70周岁计入210元(年计入额度为2520元);70周岁(含)以上计入235元(年计入额度为2820元)。今后,退休人员个人账户月计入额度每年增加10元(年计入额度每年增加120元)。

  灵活就业人员、失业人员今年4月缴费的基数为2688元,所以新年度个人账户一次性预划入金额为:45周岁以下1096.8元,45周岁(含)以上1194元。

  参加外来务工人员基本医疗保险的人员,按2015年4月2688元的缴费基数预划入,划入比例为2%(一年645.6元)。

  据市人社部门负责人介绍,调整市区职工医保个人账户计入办法,原因是市区降低职工医保缴费比例2%,为保持医保统筹基金与个人账户基金之间结构比例平衡,调整了职工医保计入。

  中医药门诊抗肿瘤治疗

  和老年痴呆症纳入医保特病范围

  恶性肿瘤患者,给家庭带来沉重的医疗负担,新政策扩大了恶性肿瘤治疗纳入特殊病种的治疗项目范围,缓解患者医疗负担。

  5月1日起,将中医药门诊抗肿瘤治疗纳入特殊病种范围。恶性肿瘤部分项目的门诊治疗,可享受特殊病种待遇:化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗,及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用。

  另外,宁波又将双相情感障碍、中重度阿尔茨海默症(老年痴呆症)两类精神类疾病,纳入特殊病种治疗范围,这将有效提高这两类患者的医疗保险待遇。

  政策调整后,门诊进行特殊病种治疗项目的相关治疗,享受特殊病种医保待遇;住院治疗时不论是否属特病治疗项目,均按一般住院待遇结算。已办理特殊病种医保核准手续的参保人员,住院治疗时不设置起付标准。

  核准转外就医个人承担比例提高

  普通门诊转外就医费用由个人负担

  5月1日起,看病转杭州、上海等外地就医,个人负担计算办法改变,由原来的个人先自付一部分调整为实行个人承担比例直接提高。

  新政实施后,转外地就医的医保待遇主要分为三种情况:

  经办理转外地就医核准手续,转往上海及杭州主城区的省、市医保定点三级医院就医,医保基金承担比例在我市基本医保待遇基础上下浮10%;转往上海、杭州当地其它医保定点医院就医,下浮20%。

  经办理转外地就医核准手续,转往上海、杭州以外其他城市当地医保定点医院就医,医保基金承担比例在我市基本医保待遇基础上,按医院级别设定下浮比例:三级医院就医,下浮20%;其他级别医院就医,下浮25%。

  未办理转外地就医核准手续而自行去外地就医,经审核就医情况属实,医保基金承担比例在上述2种情况基础上,再下浮10%,也就是说下浮比例最高可达到35%。

  另外,城乡居民医保转外就医限于住院及门诊特病治疗,普通门诊转外地就医医疗费由个人负担。

  个账结余资金使用范围更广

  在医保账户个人结余资金使用上,新政策扩大了在自费药、自费医疗服务项目上的支付范围。

  5月1日起,医保目录以外的药品、医疗服务项目、医用材料都可以按规定由参保人员本人的历年账户结余资金支付。也就是说,只要参保人员就医的主要治疗或手术属于基本医保支付范围,那么该次就医所使用的自费药品、在《浙江省医疗服务价格手册》范围内的医疗服务项目和医用材料,都可由本人的历年账户结余资金支付。

  参保人员在使用历年结余时要注意的是,工伤、生育、美容手术等发生的自费药品、医疗服务项目、医用材料不能在医保历年账户资金中支付。制中药膏方,膏方内的各味中药饮片应作为一项整体费用纳入历年账户资金支付范围。

  此外,5月1日起医保经办机构不再从参保人员历年账户资金中结转上一年度职工医保个人按月缴纳的2%部分,也就不会再将这部分资金划到参保人员社保卡金融账户中,该笔资金继续留存于职工医保历年账户中,用于医保规定范围内的就医购药消费。

  综合减负实行即时补偿结算

  5月1日起,职工医保综合减负政策调整纳入大病保险制度,实现即时补偿结算。

  综合减负政策和大病保险制度接轨,主要将医疗费补助范围、补助办法与城乡居民大病保险进行统一,但具体补偿标准和补偿比例上仍体现与城乡居民大病保险的差异。

  新年度开始后,职工医疗保险参保人员的一般普通门诊医疗费不再纳入大病保险补偿范围。对住院医疗费、门诊特病医疗费的补偿起付标准和补偿比例仍保持原综合减负的补助水平。

  同时,为减轻大病、重病患者的当期医疗费负担,5月1日起,职工医保的大病保险补偿实行即时减负结算,住院或门诊特殊病种医疗费在医院结算时,或在经办机构零星报销时,同时进行大病保险补偿,不再实行一年一次的集中补偿。

  跨年度需注意:医保系统将暂停19小时

  跨年度期间,医保系统从4月30日13点至5月1日8点,将停止服务19小时。

  宁波市级医保系统将暂停对所有医保定点机构的实时交易结算服务,涉及范围包括宁波市区和各县(市)内各医保定点医疗机构、定点零售药店、单位内部医务室,同时省级和大市范围内的跨区域“一卡通”交易结算也将暂停。

  暂停期间,参保人员可凭本人的《医疗保险证历本》在定点医疗机构应急记账,也可以在定点医疗机构选择先由个人现金支付,再到所属医保经办机构申请零星报销。

  参保人员住院治疗的医保待遇标准,按费用结算时所在的年度确定。如果参保人员在4月30日前入院治疗,在5月1日后办理出院结算,其住院期间的医疗费均计算到5月1日后的新年度,住院起付线、年度累计费用、医保基金承担比例均按新年度开始计算。 宁波晚报 记者罗湘波通讯员任社

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